Задержка внутриутробного развития плода

Задержка внутриутробного развития плода

Задержку внутриутробного развития диагностируют у детей, масса тела которых ниже 10-го Центиля для соответствующего гестационного возраста, а морфологический индекс зрелости отстает на 2 нед и более от действительного гестационного возраста.Эпидемиология. По данным ВОЗ, в 1982 г. в 90 странах мира родилось 128 млн детей, из которых 20 млн (16%) имели низкую массу тела при рождении (в отдельных странах эта величина колеблется в пределах 6,5-30%). Среди доношенных новорожденных ЗВУР встречается в 3-22% детей (А. Л. Переладова, 1979), среди недоношенных - в 18-24% (Г. М. Дементьева, А. В. Краткая, 1981). Примерно от 1/4 до 1/3 всех новорожденных с низкой массой тела при рождении (ниже 2500 г) имеют ЗВУР (AGS Philip, 1987). Частота ЗВУР в Одесском регионе составляет l2, 6% от общего количества рожденных детей.Етиопатогез. Причины ЗВУР разнообразны: материнские, плацентарные, фетальные. К материнским факторам относятся: малая масса тела и рост (менее 50 кг, ниже 150 см), недостаточность питания, гипоксия (проживание в условиях высокогорья, сердечная и легочная патологии, анемия), сосудистые нарушения (стресс, токсемия, в том числе алкогольная интоксикация, гипертоническая болезнь, патология почек, сахарный диабет, курение). К плацентарных факторов относятся: структурные и функциональные аномалии, инфаркт плаценты, аномалии прикрепления, одна пупочная артерия. Фетальные факторы объединяют хромосомные болезни, наследственные заболевания обмена веществ, хронические инфекции (TORCH-синдром), многоплодная беременность, врожденные пороки развития сердца, почек. У некоторых детей выявить причину ЗВУР невозможно (идиопатическая ЗВУР), при этом 1/3 из них в родословной нет других членов семьи с низкой массой тела при рождении. Патогенез ЗВУР следует рассматривать с точки зрения функционирования ния системы мать - плацента - плод. Основными патофизиологическими механизмами возникновения ЗВУР является нарушение соотношения скорости кровотока в материнской и фетальной части плаценты, активного и пассивного плацентарного транспорта, эндокринной и других функций плаценты. В условиях фетоплацентарной недостаточности уменьшается поступление питательных субстратов (глюкозы, аминокислот), микроэлементов, кислорода, а также инсулина (главного стимулятора роста), что вызывает задержку развития плода.Задержка внутриутробного развития может возникать на разных сроках внутриутробной жизни. Хроническое воздействие неблагоприятных факторов, особенно во втором триместре беременности, приводит к формированию пропорционального (симметричного, гипопластического или диспластического) варианта ЗВУР. У детей наблюдается дефицит массы тела, пропорциональное отставание длины тела и окружности головы от среднестатистических показателей. Симптомы пониженной трофики являются умеренными или отсутствуют. Такие дети выглядят недоношенными.Острая и подострая действие неблагоприятных факторов в течение последних 2-3 мес беременности приводит к непропорциональному (асимметричного, гипотрофичны) варианта ЗВУР. У таких детей при дефиците массы длина тела и окружность головы чуть видрзняються среднестатистических величин или не изменены. Новорожденные производят впечатление похудевших с относительно большой головой и напоминают детей с постнатальной гипотрофией. Большой видимо председателя интерпретируется некоторыми авторами как проявление «мозкозберигального» эффекта при неблагоприятных воздействий на плод.Нарушение трофики у новорожденных, имеющих ЗВУР, в постнатальном периоде могут прогрессировать в связи со структурно-функциональными особенностями желудочно-кишечного тракта. Становление функции кишечника зависит от генотипа организма, «биологических часов», воздействиям внешней среды (изменения в диете) и гормональных регуляторных или «триггерных» механизмов. Примером «триггерной» эффекта является назначение раннего энтерального кормления детей. В этом случае повышается уровень гастроинтестинальных гормонов и отмечается улучшение процессов пищеварения.Недозрелые функции печени, проявляющееся стеатореей и холестазом, а также низкая активность ферментов (липазы, трипсина, амилазы) нарушают процессы пищеварения и могут привести к прогрессированию задержки физического развития.Задержка внутриутробного развития сопровождается нарушениями функционирования антиоксидантной системы. Это приводит к интенсификации неферментативного свободнорадикального окисления. Выявлены нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета, а также изменения белкового обмена, коррелируют с выраженностью ЗВУР и имеют прогностическое значение в заболеваемости и летальности новорожденных. Наибольшую прогностическую значимость имеют иммунологические показатели.Морфология. У плодов с несимметричным типом ЗВУР масса мозга нормальная, состав клеток полный. Печень имеет уменьшенные размеры, содержит около 55% от нормального количества клеток. В легких плодов наблюдаются аналогичные структурные изменения. Плацента, как ранее сформированный орган, обычно не имеет структурных изменений, ее масса нормальная.При симметричном типе ЗВУР часто пораженный мозг плода. Степень поражения мозга пропорционален изменениям в других органах.При недостаточном питании матери размеры и количество клеток печени могут значительно уменьшаться. Внутренние органы содержат примерно 80% необходимого количества клеток. Размеры и масса плаценты малые (менее 8% массы тела новорожденного).В некоторых плодов с ЗВУР диагностируются пороки развития внутренних органов и повышенное количество дизембриогенетичних стигм. При хромосомных, геномных мутациях, генерализованных внутриутробных инфекциях наблюдаются специфические для каждой патологии патоморфологические признаки.В плаценте могут проявляться инфаркты, кальциноз, гемангиомы, фиброз, тромбозы сосудов, воспалительные изменения.Классификация. В международной статистической классификации болезней Х пересмотра (1997) приводится следующая рубрикация ЗВУР:    Р05.0. Плод с «малой массой» за гестационным возрастом (масса ниже, а длина тела выше 10-го перцентиля за гестационным возрастом).    Р05.1. Малый размер плода по гестационным возрастом (масса и длина тела ниже 10-го перцентиля).    Р05.2. Недостаточность питания плода без упоминания о «малую массу» или маленького по гестационным возрастом (нет сни-жения массы тела, но отмечаются сухость, шелушение кожи и неполноценность подкожной клетчатки).    Р05.9. Замедленный рост плода и неуточненный.Диагностика. Антенатальная диагностику ЗВУР проводит акушер на основании анамнеза, уменьшение темпов роста матки и данных ультрасонографии. Точность диагноза возрастает при определении нескольких показателей (бипариетальный размера головы, окружности живота, среднего диаметра грудной клетки, длины бедра) и соотношения между ними. Ультрасонографические измерения позволяют диагностировать симметричную и асимметричную формы ЗВУР. Используют также кардиомониторного наблюдения, ультразвуковую плацентометрии и плацентографии, амниоцентез. Постнатальная диагностика ЗВУР основывается на комплексном обследовании ребенка после рождения. Определяют гестационный возраст, соматометрических показатели, состояние питания, признаки диспластичность развития, врожденные и наследственные заболевания.Гестационный возраст после рождения оценивают по шкалам L. M. S. Dubovitz и соавторов, 1970; J. L. Ballard и соавторов, 1979; тa др.. Результаты соматометрических измерений (масса тела, рост, обводы головы и грудной клетки) оценивают по таблицам и диаграммам параметрического (сигмальных) или непараметрического (центильные) типов. В зарубежной неонатологичной практике применяется центильные анализ вспомогательных антропометрических критериев, позволяющих более точно оценить соотношение мышечной (постной) и жировой массы.Диагностика ЗВУР предусматривает выделение ее клинического варианта - гипотрофичны, гипопластического или диспластического.Гипотрофичны вaрiaнт ЗВУР (пренатальная гипотрофия) характеризуется дефщитом массы тела относительно его длины, ухудшением трофики и тургора тканей. Клиническая картина степеней гипотрофии имеет некоторые отличия.Гипопластический вариант ЗВУР характерно относительно пропорциональным уменьшением всех соматометрических показателей физического развития на 2 a и более. Количество стигм дизембрио генеза не превышает 5.Центильные оценка физического развития новорожденного (Б. Н. Ильин, 1975)Длина тела, смЗначения перцентилей массы тела, гР3Р 10Р 25Р 50Р 75Р 90Р 97472480250025702720288030703230482560262027302880305032203420492650275028903050323034103610502760289030503220341036003810512880303032103380359037804000522990315033403530376039604180533080327034603670391041204360543160338035703800405042804530553240345036903930421044604700563310352038104040438046404840573370355039304150458048404990Новорожденные с гипопластическим вариантом ЗВУР выглядят маленькими, но пропорциональной телосложения.Диспластический вариант ЗВУР считается проявлением наследственных болезней или генерализованных внутриутробных инфекций. Основными клиническими проявлениями являются энцефалопатии, пороки развития, многочисленные стигмы дизембриогенезу, метаболические нарушения. Для новорожденных с ЗВУР в периоде адаптации характерны следующие проблемы:    Дистресс плода и асфиксия новорожденного. Эти состояния связаны с фетоплацентарной недостаточностью и гипоксией.    Синдром полицитемии. Встречается в 10-15% детей с ЗВУР (гемоглобин Hb> 220-230 г / л, гематокрит - Ht> 0,65). Главной причиной является активация эритропоэза под влиянием хронической гипоксии.    Температурная нестабильность, в первую очередь гипотермия, из-за уменьшения запасов гликогена и бурого жира и увеличению теплопотерь вследствие радиации.    Некротический энтероколит. Ведущая роль принадлежит ишемии кишечника вследствие гипоксического стресса и ацидоза. В генезе некротического энтероколита имеют значение асфиксия, сепсис, расстройства дыхания, гиповолемия, шок, анемия, инфекционное поражение кишечника, искусственное вскармливание.    Легочные геморрагии. Синдром может развиться вторично после хронической гипоксии или гипотермии.    Гипогликемия (уровень глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль / л), связана с недостаточным запасом гликогена в печени.    Гипергликемия. Характерна для детей, которых лечили инфузиями глюкозы. Развитие глюкозурии может привести к осмотического диуреза.    Гипокальциемия (уровень кальция в крови менее 2,0 ммоль / л). Причиной является транзиторный гипопаратиреоз.В отличие от перечисленных проблем, у детей с ЗВУР редко бывают респираторный дистресс-синдром (за исключением глу-боконедозрилих детей) и тяжелая желтуха (за исключением TORCH-синдрома).Ведения новорожденных с ЗВУРПроблемы ведения детей с ЗВУР связанные с адекватной помощи им в родильном зале при асфиксии и организацией температурного режима. Оптимальным является пребывание детей в кувезах. Температурный режим и длительность пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении и скорости адаптации к окружающей среде.Организация адекватного вскармливания, направленное на обеспечение основного обмена, роста и терморегуляции, имеет принципиальное значение. Если гестационный возраст детей больше 32-34 нед, хорошо развиты оральные рефлексы, их выкармливают грудным молоком из бутылочки. Количество молока определяется индивидуально в зависимости от переносимости к молоку. В других случаях назначают зондовое вскармливание (с перерывами или непрерывное). Первое кормление проводят дистиллированной водой в количестве 2-3 мл / кг. Через 2 ч дают грудное молоко от 3 мл / кг массы тела в первые 12-24 ч до 15 мл / кг каждые 2-3 ч в зависимости от толерантности к объему молока. Перед каждым кормлением аспирируют содержимое желудка. Если содержание превышает 2-3 мл, одноразовую количество молока не повышают.Оптимальная температура (в кувезе) окружающей среды в зависимости от массы тела при рождении (Е. Неу, 1979)Масса, кгТемпература окружающей среды, С35343332Больше 2,5––На протяжени 2 днБольше 2 дн2,0–На протяжени 2 днБольше 2 дн3 недели1,5–На протяжени 10 днБольше 10 дн4 недели1,0На протяжени 10 днБольше 10 дн3 недели5 неделиУ детей с низкой массой тела при рождении часто возникают желудочно-пищеводные рефлюксы, поэтому такие дети лучше адаптируются к непрерывному зондового кормления с помощью специальных инфузионных насосов. Начальная скорость инфузии молока равна 1-2 мл / кг в час. Нормальный остаточный объем содержимого желудка при непрерывном зондовом вскармливании равен объему молока, рассчитанном на 1 час. Орогастральному метода кормления предпочитают перед назогастральная.Срок прикладывания к груди зависит от массы тела при рождении, состояния ребенка, сопутствующих заболеваний и осложнений.Лечение. Дополнительно к энтерального введения молока или вместо него проводится инфузионная терапия. В первые 2 дня жизни чаще применяют 10% раствор глюкозы, а затем добавляют электролиты. Количество инфузата определяют индивидуально в зависимости от многих факторов. Физиологическая потребность в жидкости в первые 2 дня жизни составляет около 70 мл / (кгдобу), а в дальнейшем - около 100 мл / (кгдобу), после 10-го дня жизни - около 140-150 мл / (кгдобу) (AGS Philip, 1987). Количество инфузата увеличивается при патологических потерях жидкости (срыгивания, диарея, фототерапия, использование ламп лучистого тепла).Если родах асфиксия, возможно развитие гипокальциемии. Для ее профилактики от 1-го до 3-го дня жизни вводят через рот препараты кальция около 75 мг / (кгдобу). Кроме того, раствор кальция глюконата назначают в составе инфузионной терапии после 2-3-го дня жизни в количестве, обеспечивает физиологическую потребность в этом електролт.У детей с очень низкой массой тела при рождении, а также у больных детей не всегда удается начать энтеральное вскармливание с первой недели жизни. В этих случаях необходимо проводить частичное или полное парентеральное питание. Дополнительные энергетических источников основными являются аминокислоты и липиды. Новорожденные с ЗВУР хуже переносят введение жировых эмульсий, у них высокая вероятность возникновения специфических проблем (метаболический ацидоз, гиперлипидемия, тромбоцитопения).Всем детям со ЗВУР после рождения вводят 1-2 мг витамина К (профилактика геморрагической болезни новорожденного). При геморрагическом синдроме переливают свежезамороженную плазму дозой 10-15 мл / кг.Новорожденным с ЗВУР рекомендуется назначать витамины группы В, аскорбиновую кислоту в течение 2-3 нед. Коррекцию процессов перекисного окисления липидов проводят витаминами Е и А, а также комбинированным препаратом - аевит. Лучшие результаты терапии отмечаются при применении комбинации токоферола ацетата (10-20 мг / кг) и 20%-го раствора карнитина хлорида (по 4-6 капель в 10% растворе глюкозы) дважды в день.Карнитин обеспечивает анаболический эффект и усиливает антиоксидантное действие витамина Е.Коррекцию гипогликемии, гипомагниемии, гипокальциемии проводят по общепринятым принципам лечения этих состояний. Тактика терапии при полицитемичному синдроме зависит от наличия или отсутствия клинической симптоматики. Когда клинических проявлений нет (лабораторная находка), активное вмешательство не требуется. При клинических симптомах полицитемии (пастозность тела, периферические отеки, дыхательные расстройства, нарушения гемодинамики) и венозном гематокрита более 0,7 проводят кровопускание (10 мл / кг при массе тела менее 4 кг и 15 мл / кг при большей) и вводят такое же количество 5%-го раствора альбумина или свежезамороженной плазмы. При недостаточном приобретении массы тела по результатам копрограммы решают вопросы проведения заместительной ферментотерапии (панкреатин, фестал и др..).Терапию индивидуализируют в зависимости от причин ЗВУР.Профилактика. Своевременное устранение факторов риска, вызывающих задержку роста плода, диагностика и лечение соматических, инфекционных заболеваний женщины, гестозов, соблюдение гигиенических условий труда, быта, питания, исключение вредностей и токсического влияния на плод, избежание стрессовых ситуаций.Прогноз. У детей с ЗВУР в постнатальном периоде возможна задержка как физического, так и психического развития. Прогноз по нервно-психического и физического развития лучший в случае острой и подострой действию неблагоприятных факторов и хуже при хроническом их влиянии, а также при диспластическом варианте ЗВУР.

Статья на тему: «Задержка внутриутробного развития плода» предоставляется только для общих информационных целей и не является заменой для профессионального медицинского совета. Подпишись на нашу группу Вконтакте!

Ответы

0
Добавь свой комментарий