Герпесвирусная инфекция в период и вне беременности

Герпесвирусная инфекция

Лечение больных с герпесвирусной инфекцией во время и вне беременности

В настоящее время существует два основных направления в лечении больных с герпесвирусной инфекцией:

  1. Использование противовирусной химиотерапии, которая проводится в остром периоде первичной инфекции или при рецидиве.
  2. Комплексный метод лечения, включающий противовирусную терапию в сочетании со специфической и неспецифической иммунотерапией.

Противовирусная химиотерапия проводится в виде:

  • эпизодической терапии, предназначенной для лечения больных с первичной инфекцией и рецидивом инфекции в виде 5-дневного курса;
  • супрессивной терапии, которая является продолжением эпизодической терапии, но в отличие от нее длительна (36-9 мес). Ее цель — снизить количество рецидивов, предотвратить передачу вируса партнеру при персистирующей форме.

Требования к противовирусным препаратам, применяемым во время беременности: отсутствие тератогенного, канцерогенного, общетоксического эффекта; быстрое выведение препарата из организма; наличие специфического противовирусного действия, высокая биодоступность; действие только на инфицированную клетку без повреждения здоровой клетки. На сегодняшний день ни один из используемых препаратов не соответствует этим требованиям в полной мере и ни один из химиопрепаратов не лицензирован для применения у беременных в Европе.

Препараты с прямым противовирусным действием

Для лечения больных с герпетическими инфекциями используется группа ацик-ловирсодержащих препаратов.

Механизм действия ацикловира:

  • в силу своей повышенной тропности к ферментам герпесвирусов препарат в большой концентрации попадает в инфицированные клетки;
  • в клетке ацикловир связывается со специфическим ферментом вируса тими-динкиназой, фосфорилируется, образуется псевдонуклеозид, который встраивается в цепь вновь строящихся ДНК дочерних вирусных частиц. Но поскольку ацикло-вир не имеет 3-гидроксильной группы, необходимой для присоединения следующего нуклеозида и образования цепи, то этот процесс обрывается в самом начале - прекращается репликация вируса.

Ацикловир — противовирусный препарат системного действия (определение по «Державному формуляру лiкарських засобiв», 2011). Стандартная схема лечения ацикловиром предполагает 5-дневный курс (по 200 мг через 4 ч 5 раз), но может быть индивидуально изменена в зависимости от степени тяжести заболевания, функции почек. Курс супрессивной терапии продолжается несколько месяцев.

Валацикловир — противовирусный препарат прямого действия («Держав-ний формуляр лiкарських засобiв», 2011), принадлежащий ко II поколению противовирусных препаратов, отличающихся высокой биодоступностью, который в организме превращается в ацикловир и валин. Категория действия на плод по FDA - В. Достаточного количества контролируемых клинических испытаний валацикловира у беременных женщин не проводилось. На основании данных проспективных исследований применения валацикловира на фоне 749 беременностей можно заключить, что соотношение частоты врожденных дефектов развития у детей, подвергшихся воздействию валацикловира во время внутриутробного развития, и у детей в общей популяции одинаково. Доза препарата назначается в зависимости от тяжести состояния, длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет 5-10 дней для эпизодической терапии.

Фамцикловир — противовирусный препарат прямого действия («Державний формуляр лiкарських засобiв», 2011), превращающийся в организме в пенцик-ловир. Назначается при первичной инфекции для эпизодической и супрессивной терапии, а также при рецидивах. Накоплен опыт использования препарата у беременных, в литературе имеются указания относительно одноразового применения при рецидиве у беременных.

По данным «Державного формуляра лiкарських засобiв» (2011), беременность и лактация не числятся среди противопоказаний к использованию указанных препаратов.

При назначении препаратов противовирусного действия, особенно беременным женщинам, врач должен руководствоваться рекомендациями фирмы-изготовителя (инструкцией по применению препарата).

Основная стратегия ведения беременности при герпесвирусной инфекции заключается в снижении риска трансмиссии герпесвирусной инфекции плоду. Эта цель реализуется за счет проведения терапии противовирусными препаратами во время беременности и родоразрешения путем кесарева сечения для исключения контакта с вирусами при персистенции последних в половых путях. Кесарево сечение - способ родоразрешения, преимущества которого при герпесвирусной инфекции оценены в клинической практике.

Беременным назначают эпизодическую терапию при первичной инфекции, профилактическую - перед родами, супрессивная химиотерапия не проводится.

Герпетическая вакцина вводится внутрикожно по 2 мл с разной периодичностью (4 дня - 2 недели) до 5 инъекций с разным периодом для ревакцинации (2 нед, 6-8 мес) и разным количеством повторных курсов (1,3-5).

Препараты растительного происхождения с доказанным противовирусным действием

К лекарственным средствам, обладающим вируснейтрализующим действием в сочетании с иммуномодулирующим и интерфероногенным, относятся препараты на основе лекарственных растений, содержащие флавоноиды. В XX веке выявлена их разносторонняя биологическая активность и чрезвычайно низкая токсичность. На данный момент известно более 6500 веществ, относящихся к флавоноидам.

Флавоноиды участвуют в фотосинтезе, защите клеток, вовлечены в регуляцию процессов пролиферации «здоровых» и отмирания «больных» клеток (процесс апоптоза).

Свойства флавоноидов:

  • мощное противовоспалительное действие;
  • антибиотикоподобный эффект;
  • подавление функционирования и размножения вирусов, бактерий;
  • регуляция гормонального баланса, метаболизма катехоламинов;
  • антистрессовая защита, детоксикационное действие;
  • антимутагенный и антиканцерогенный эффект;
  • способность связывать тяжелые металлы.

К препаратам растительного происхождения с доказанным прямым противовирусным действием («Державний формуляр лiкарських засобiв»), нашедшим очень широкое применение в разных отраслях медицины, относится протефлазид. Препарат изготавливают по технологии спиртового экстрагирования 96% этанолом растительного сырья (дикорастущих злаков), в которых действующим веществом являются флавоноиды.

Основные свойства Протефлазида:

  • прямое противовирусное действие в отношении и ДНК-, и РНК-содержа-щих вирусов: блокирует вирусоспецифи-ческие ферменты, ДНК-полимеразу, тимидинкиназу и обратную транскриптазу, блокируя тем самым репликацию вируса;
  • иммунотропное действие: вызывает увеличение продукции эндогенных а- и уинтерферонов до физиологически и генетически обусловленного уровня без развития рефрактерности иммуной системы, усиливает функцию макрофагов;
  • апоптозомодулирующая активность: способствует более быстрой элиминации пораженных вирусом клеток, посредством активации каспазы;
  • антиоксидантное действие: снижает уровень свободнорадикальных процессов, обеспечивает антиоксидантную защиту клеток.

Протефлазид вне беременности применяется в схемах эпизодической и супрессивной терапии при первичной инфекции, рецидиве заболевания и при персистирующей форме. Во время беременности препарат может быть применен для эпизодической терапии наряду с противовирусной химиотерапией при первичной инфекции и при рецидиве, в качестве монотерапии для супрессивного курса, при выделении герпесвирусов из шейки матки, для прегравидарной подготовки. Протефлазид применяется при привычном невынашивании, подозрении на внутриутробное инфицирование плода, многоводии (приказ МЗ Украины № 582 от 15.12.2003 г., приказ МЗ Украины №782 от 29.12.2005 г.).

Препарат применяется перорально и вне беременности - интравагинально.

Тактика ведения беременности при герпесвирусной инфекции

Доказанная первичная инфекция в I триместре:

  • первый вариант: обсуждение вопроса о прерывании беременности;
  • второй вариант: проведение курса эпизодической химиотерапии с последующим тщательным мониторингом состояния плода (контроль уровня эстриола, ХГ, а-ФП, РАРР, допплерометрия кровотока в сосудах плода и матки, УЗИ — биометрия плода и структуры плаценты, изменения маточно-плацентарного кровотока можно выявить на 16-19-й неделе беременности, амниоцентез для выполнения ПЦР, IgM, IgG, структуры плаценты), а также проведение иммунотерапии препаратами с достаточной доказательной базой, флавоноидами с противовирусным эффектом, лицензированными для применения во время беременности.
  • Первичная инфекция в II-III триместрах беременности (IgM, IgG низкоавидные, ПЦР+):
  • Эпизодическая терапия:
  • иммунная терапия интерферонами, иммуноглобулинами, препаратами растительного происхождения, метаболическая терапия, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты.

При отсутствии IgM и/или низкоавидных IgG лечение не проводится.

Перед родами (за 3 недели) — определение IgM, низкоавидных IgG, ПЦР, при их наличии назначают противовирусное лечение.

Лечение беременных противовирусными препаратами обязательно при:

  • первичном эпизоде генитального герпеса;
  • рецидиве перед родами за 2 недели;
  • при бессимптомном течении, но положительных IgM; низкоавидных IgG;

Лечение не проводится при наличии высокоавидных IgG в стабильном титре.

В большинстве стран выработаны единые рекомендации по ведению беременности у женщин с генитальным герпесом [12, 23]:

  • вирусологическое подтверждение герпесподобных генитальных поражений во время хотя бы одного обострения гер-песвирусной инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров. Предпочтение отдается ПЦР-диагностике;
  • обследование каждой женщины во время беременности на наличие герпес-вирусной инфекции (национальный протокол не требует этого);
  • подтверждение диагноза (ПЦР, серология) при наличии клинической картины;
  • тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов первичного герпеса у беременных и их партнеров;
  • обследование перед родами для выявления герпетических очагов повреждения;
  • поскольку вирусная инфекция очень часто сочетается с поражением другими возбудителями TORCH-грунпы, патогенной и условно-патогенной, грибковой флорой, нормализация влагалищной микрофлоры — обязательный этап лечения герпесвирусной инфекции.

Рекомендации по ведению беременных с герпесвирусной инфекцией по материалам

Тактика родоразрешения беременных с герпесвирусной инфекцией

1.  Клинические проявления за 1 мес до родов (первичная инфекция или рецидив): риск неонатального герпеса очень высок — 70%. Родоразрешение путем кесарева сечения до разрыва плодных оболочек. Лечение новорожденным проводится при первичном эпизоде у матери или в ситуации, когда кесарево сечение выполнено через 4-6 ч после излития околоплодных вод, при диссеминированной форме, гепатите, энцефалите у матери.

2.  Рецидив за 1-2 нед до родов: риск нео-натальной инфекции — 2-5%. Родоразрешение с помощью кесарева сечения, противовирусная химиотерапия не проводится. Если роды произошли вагинальным путем, достаточно клинического и вирусологического наблюдения за новорожденным. При наличии дополнительных факторов риска (преждевременные роды, длительный безводный промежуток, множественные очаги поражения) новорожденным назначается противовирусная терапия.

3.  Рецидивы герпесвирусной инфекции у беременной или ее партнера в анамнезе: риск неонатального герпеса низкий (1:1000). Родоразрешение вагинальным путем, лечение не проводится, у новорожденного следует взять мазки с конъюнктивы и носоглотки через 24-36 ч после родов.

4.  Риск неонатального герпеса наиболее низкий (1:10 000), если и у женщины, и у ее партнера в анамнезе отсутствуют проявления инфекции.

Накануне родов, на 2-3-и сутки после родов, после кесарева сечения обязательно проводят исследование системы гемостаза с целью раннего выявления тром-бофилии, ДВС-синдрома, характерных для герпесвирусной инфекции [25].

В конце беременности всем женщинам рекомендуется соблюдать обычные меры предосторожности в отношении заражения ИППП.

Профилактика герпесвирусной инфекции

Профилактика должна носить характер:

1. Личной:

  • гигиена половой жизни;
  • ограничение количества половых партнеров.

2. Общественной:

  • санитарно-просветительная работа;
  • гигиеническое воспитание и образование граждан (как больному не заразить, а здоровому — не заразиться);
  • обучение врачей всех специальностей.
Статья на тему: «Герпесвирусная инфекция в период и вне беременности» предоставляется только для общих информационных целей и не является заменой для профессионального медицинского совета. Подпишись на нашу группу Вконтакте!

Ответы

0
Добавь свой комментарий